Q02 — 非糖尿病 CKD 患者是否應使用 SGLT2 inhibitor？

Bottom Line

可以，但要依情境分層。

1. 強烈建議使用（KDIGO 2024, 1A）

   • 成人 CKD，eGFR ≥20 mL/min/1.73m² 且 UACR ≥200 mg/g
   • 或 heart failure，不論是否有 albuminuria、也不論是否有 diabetes

2. 可考慮使用（KDIGO 2024, 2B）

   • eGFR 20–45 mL/min/1.73m² 且 UACR <200 mg/g

3. 不要過度外推

   • 對 IgA nephropathy 有最直接的 GN subgroup 證據
   • 對 FSGS / membranous nephropathy 可視為在 broader proteinuric CKD evidence 下合理考慮
   • ANCA-associated vasculitis / lupus nephritis 目前不宜寫成已被大型腎臟 outcome trials 充分驗證的族群

Why This Matters

SGLT2 inhibitors 最早多被視為 diabetes 藥物，但大型 CKD outcome trials 已證明：在 non-diabetic CKD 中，這一類藥物也可明顯降低 kidney disease progression 與 cardiorenal events 的風險。這改變的不是單一疾病，而是整體 CKD disease-modifying therapy 的版圖。

對臨床最重要的重點，不是「有沒有 diabetes」，而是：

• 患者是否屬於 albuminuric CKD 或 heart failure 高獲益族群
• 是否存在 hemodynamic instability / acute illness / dialysis 等暫不適合啟用的情境
• 是否把較弱或間接的 glomerular disease 證據，誤寫成了已充分證實的直接證據

Key Evidence

Landmark Trials

What the evidence supports best

• 最強的直接支持：albuminuric CKD、heart failure、broad CKD population including non-DM CKD
• GN 中最直接的 subgroup 支持：IgA nephropathy
• 可合理延伸、但證據不如 IgA 直接：FSGS、membranous nephropathy 等 proteinuric CKD phenotypes
• 目前不宜宣稱為已充分驗證族群：ANCA-associated vasculitis、lupus nephritis

Guideline Position

KDIGO 2024（最核心）

• Recommendation 3.7.2 (1A)：建議成人 CKD 使用 SGLT2i，若：
  • eGFR ≥20 且 UACR ≥200 mg/g，或
  • heart failure，不論 albuminuria
• Recommendation 3.7.3 (2B)：建議考慮用於：
  • eGFR 20–45 且 UACR <200 mg/g
• Practice Point：
  • 初始可逆性 eGFR 下降通常不是停藥理由
  • prolonged fasting、surgery、critical medical illness 時合理暫停
  • 啟用 SGLT2i 不需要因此改變 CKD 監測頻率

ESC 2023（HF 情境支持）

較精確的引用名稱應為： 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure。

其意義是：若 non-DM CKD 患者同時有 HF，SGLT2i 的適應性更強，且不是「低風險、可有可無」的族群，而是高獲益族群。

Finerenone / GLP-1 RA 的位置

• Finerenone：KDIGO 2024 的正式 recommendation 針對的是 T2D + CKD，不是一般 non-DM CKD
• GLP-1 receptor agonist：也不是本題 non-DM CKD 啟用 SGLT2i 的核心直接證據

因此若要在本 note 提到 finerenone / GLP-1 RA，應標示為：

• contextual management，不是本題主結論的直接支柱

Clinical Decision

建議啟用的主要情境

1) Albuminuric non-DM CKD

• eGFR ≥20 且 UACR ≥200 mg/g
• 這是最穩的成人 non-DM CKD 啟用情境之一

2) CKD + heart failure

• 不論 albuminuria
• 若合併 HFrEF / HFmrEF / HFpEF，SGLT2i 的使用理由更強

3) eGFR 20–45 且 UACR <200 mg/g

• 可依 KDIGO 2024 2B 等級考慮
• 不宜講成與 KDIGO 1A 同等強度
• 若臨床上傾向使用，應在 note 中保留「證據較弱、但方向支持」的語氣

4) Glomerular disease 的實務寫法

• IgA nephropathy：可明確列為證據最直接的 GN subgroup
• FSGS / membranous nephropathy：可列為合理考慮，但應註明多數屬 broader CKD evidence 的延伸
• ANCA-associated GN / lupus nephritis：
  • 不應寫成「已有直接大型 outcome trial 支持」
  • 若患者處於免疫活躍期，重點仍是疾病特異性治療；SGLT2i 不能取代該路徑

Baseline Assessment

Core baseline items

• serum creatinine / eGFR
• UACR
• blood pressure
• volume status / orthostatic symptoms / diuretic use
• electrolytes（臨床上通常至少會看 sodium / potassium / bicarbonate）
• 腎臟疾病病因與目前病程（是否為免疫活躍、快速惡化、近期 AKI）

Not mandatory as a universal prerequisite

以下項目可視情況做，但不應寫成所有 non-DM CKD 啟用前的必要條件：

• baseline hemoglobin
• routine ketone testing
• routine blood glucose / HbA1c（除非要釐清 occult diabetes / LADA）
• 固定 every 3 months lab monitoring

Initiation Protocol

Drug choice

• dapagliflozin 10 mg once daily
• empagliflozin 10 mg once daily

How to frame drug choice

• 若想強調 DAPA-CKD：可說 dapagliflozin 有最直接的 dedicated CKD trial tradition
• 若想強調 broad CKD applicability：可說 empagliflozin 的 EMPA-KIDNEY 納入範圍更廣

Patient education points

• 可能出現輕微利尿、尿量增加、血壓下降
• 啟用初期可能有 reversible eGFR dip
• 若出現 genital mycotic infection 症狀，應及早回報
• 若進入 急性 illness、長時間禁食、手術前後、脫水 狀態，應採 sick-day / temporary hold 思維

Follow-up and Monitoring

Early follow-up

較實務的寫法：

• 2–4 週內可依病人風險與脆弱度評估一次
• 對以下族群更值得早追蹤：
  • advanced CKD
  • low blood pressure
  • high-dose diuretics
  • frailty / poor oral intake
  • recent AKI

What to expect

• 啟用初期的 eGFR 小幅下降，通常是hemodynamic / adaptive 反應
• KDIGO 2024 明確指出：這種可逆性下降通常不是停藥理由
• 後續更重要的是：
  • eGFR 長期下降斜率是否較慢
  • UACR 是否呈下降趨勢
  • 臨床上是否耐受

Monitoring style

• 不必把 note 寫成「一定每 3 個月抽一次」的硬規則
• 較穩妥的寫法是：
  • follow usual CKD monitoring, with earlier reassessment when clinically indicated

UACR interpretation

• UACR 下降可作為有用的輔助訊號
• 但目前沒有單一百分比降幅可作為一刀切的 success / failure threshold
• 不建議把「3 個月沒有下降多少」直接寫成停藥依據

Temporary Hold / Avoid

暫停較合理的情境

• prolonged fasting
• perioperative period
• critical medical illness
• hemodynamic instability / major volume depletion
• active AKI or strong concern for evolving AKI

Routine initiation 不建議的情境

• dialysis / KRT already initiated
• routine new initiation below eGFR 20 mL/min/1.73m²（KDIGO 2024 核心 recommendation 不支持此作法）

Already on therapy, then eGFR drops below 20?

• 若病人已在 eGFR ≥20 時啟用且耐受，KDIGO 認為可考慮持續使用直到不耐受或 KRT 啟動

Adverse Effects: How to write them correctly

Genital mycotic infection

較穩妥的寫法應是：

• 這是 class-consistent adverse effect
• monitor and treat if indicated / as appropriate
• 是否暫停治療，應依嚴重度、反覆性、全身狀況、臨床判斷決定

不建議寫成：

• 「只要發生 genital mycotic infection 就標準化停藥到完全解決」

UTI

• 可寫成：UTI risk data are less consistent than genital mycotic infection
• 不宜把 UTI 也寫成同等強度的 class signal

Ketoacidosis

• 在 non-DM CKD 風險遠低於 T1DM
• 但在 prolonged fasting / severe acute illness / occult insulin deficiency 情境仍需警覺

Hypersensitivity

• 真正嚴重 hypersensitivity reaction 為停藥理由

Practical Algorithm

成人 non-DM CKD
   ↓
先問：是否有 heart failure？
   → 是：強烈支持使用 SGLT2i（independent indication）
   → 否：往下看
   ↓
UACR ≥200 mg/g 且 eGFR ≥20？
   → 是：強烈支持使用
   → 否：往下看
   ↓
eGFR 20–45 且 UACR <200？
   → 是：可考慮使用（2B）
   → 否：證據較不直接，需個案化判斷
   ↓
確認目前是否有不適合啟用的狀態：
- active AKI / evolving AKI
- critical illness / hemodynamic instability
- prolonged fasting / perioperative state
- dialysis / KRT
   ↓
若可啟用：
- choose dapagliflozin 10 mg daily or empagliflozin 10 mg daily
- educate on sick-day hold / genital infection symptoms / hypotension symptoms
- reassess clinically when indicated, especially early in higher-risk patients

Uncertainty and Limits of Extrapolation

1) Low-albuminuria non-DM CKD

• 雖然 KDIGO 2024 已給 2B recommendation
• EMPA-KIDNEY 也支持不應只因 albuminuria 低就排除治療
• 但這仍不是與 albuminuric CKD 同等強度的直接證據層級

2) Rare / immune-active glomerular diseases

• 對 ANCA-associated vasculitis、lupus nephritis 的直接 outcome trial evidence 仍不足
• DAPA-CKD 排除了 lupus nephritis 與 ANCA-associated vasculitis
• EMPA-KIDNEY 的相關特殊族群數量有限，不宜過度推論

3) Initiation below eGFR 20

• continuation 與 initiation 不同
• 目前 note 應避免把「可繼續」誤寫成「可常規新啟用」

4) Long-term and pediatric data

• 成人資料已相當強，但 pediatric non-DM CKD 仍在累積中
• EMPA-KIDNEY Kids 仍在進行

5) Combination therapy questions

• finerenone + empagliflozin 聯合療法資料存在，但核心研究族群是 CKD + T2D
• 不能直接拿來當作 non-DM CKD routine add-on 的核心支持證據

Ongoing / Contextual Trials to Track

Metadata

• Certainty Level

  • High：eGFR ≥20 + UACR ≥200 mg/g；或 CKD + HF
  • Moderate：eGFR 20–45 + UACR <200 mg/g
  • Lower / phenotype-dependent：rare GN phenotypes、immune-active GN、initiation below eGFR 20、pediatric use

• Most defensible one-line conclusion 成人 non-DM CKD 應把 SGLT2i 視為 disease-modifying therapy 的核心選項之一；其中 albuminuric CKD 與 HF 為最強適應情境，低 albuminuria 族群可考慮，但 rare immune-mediated GN 不宜過度外推成已充分驗證。

References Used for This Revision

1. KDIGO 2024 CKD Guideline Executive Summary https://kdigo.org/
2. DAPA-CKD. PMID: 32970396
3. DAPA-CKD non-DM subgroup. PMID: 33338413
4. DAPA-CKD IgA subgroup. PMID: 33878338
5. EMPA-KIDNEY. PMID: 36331190
6. EMPA-KIDNEY secondary analysis. PMID: 38061371
7. EMPA-KIDNEY long-term follow-up. PMID: 39453837
8. ESC 2023 Focused Update on HF. https://www.escardio.org/guidelines/
9. FARXIGA FDA label. https://www.accessdata.fda.gov/
10. NCT07107945 https://clinicaltrials.gov/study/NCT07107945
11. NCT05254002 https://clinicaltrials.gov/study/NCT05254002
12. PMC8729835 — DAPA-CKD exclusion criteria

相關筆記

• Q01: CKD 何時開始 SGLT2i
• Q03: 蛋白尿影響
• Q04: eGFR 20-30 門檻