Q14 — Acute Illness 時是否應停用 SGLT2 Inhibitor？
臨床結論：嚴重脫水、禁食或敗血症時應暫停 SGLT2i；輕症可續用；症狀緩解後 24-48 小時內應重啟。
Why This Matters
急性疾病（感染、嘔吐、腹瀉、發燒等）期間，SGLT2 抑制劑的暫停決策至關重要：
- 停藥風險：中斷腎臟/心臟保護效益，且容易忘記重啟
- 繼續用藥風險：脫水加重（腎功能惡化）、euglycemic DKA（糖尿病患者）
- 臨床困境：急性感染的嚴重程度差異很大（輕症感冒 vs 敗血症），需個別化判斷
正確的停藥決策不是「有病就停」，而是根據疾病嚴重度、脫水程度、糖尿病狀態進行個別化評估。同等重要的是確保症狀緩解後及時重啟。
Key Evidence
Key Studies
| Study | Year | Population | Key Finding | LOE |
|---|---|---|---|---|
| AJKD Consensus（改良德爾菲法） | 2023 | DM、CKD、CVD 患者 | 脫水性急性疾病時建議暫停；症狀緩解後 24-48h 重啟 | B |
| Diabetes Care 國際共識 | 2019 | T1DM + SGLT inhibitors | eDKA 風險因子界定；急性疾病時停藥建議 | A |
| PubMed Perspective（PMID 35801339） | 2022 | T2DM、HF、CKD + acute illness（perspective / viewpoint；非 patient cohort 或 RCT）[⚠️ 本篇整合更新後證據，主張 routine sick-day blanket stopping policy 應重新檢視；列舉 low observed DKA rates、輕症可能不需自動停藥；不宜描述成「COVID-19 期間 T2DM 研究」] | C（perspective） | |
| Early Admin SGLT2i Practical Guidance（PMID 40247631） | 2025 | 住院患者（practical review/guidance；非 formal multicenter consensus）[⚠️ 來源類型為 review / practical guidance，不宜標成多機構共識] | 急性 HF 住院可繼續/提早起始 SGLT2i；合併 loop diuretics 安全；感染/脫水/手術仍暫停；eGFR < 25(dapa)/< 20(empa) 不建議起始（pragmatic suggestion，非 KDIGO hard cutoff） | C（practical guidance） |
| BMJ Open Quality 2025（PMID 41371913） | 2025 | DM + HF 使用者（多中心 QI 研究；已發表全文） | 基線時 5% 知道 sick day rules、12% 知道 UTI 風險；70% 不知道自己服什麼藥；衛教介入後自評信心顯著提升 [⚠️ 主要族群為 DM/HF；非專門 CKD 研究] | B（multicentre QI） |
| IES2025 調查（Irish Endocrine Society） | 2025 | SGLT2i 使用者（DM、CKD、HF 門診）[⚠️ Conference abstract；非 PubMed 全文] | 61.25% 完全不知曉 sick day rules；CKD 門診 33%；HF 門診 20% | Very low（conference abstract） |
Guideline Recommendations
| Guideline | Year | Recommendation | Strength |
|---|---|---|---|
| KDIGO | 2024 | 在 prolonged fasting、surgery、critical medical illness 期間，合理做法是暫時停用 SGLT2i（ketosis 風險較高）；恢復後應重啟。[⚠️ KDIGO 2024 明確列出的是上述三種情境；「所有 acute dehydrating illness 一律停藥」為延伸推論，非 KDIGO 原文直接表述] | Practice Point（2024） |
| ADA | 2026 | SGLT2i 不建議作為住院中的控糖工具；但對 T2DM 合併 HF 住院者，若無禁忌且已自 acute illness recovery，可考慮 initiate or continue；severe illness、ketonemia/ketonuria、prolonged fasting、surgical procedures 應避免/暫停；排程手術前應停藥 3 天（ertugliflozin 4 天）。 | 建議（ADA 2026 hospital standards） |
| UK Kidney Association (UKKA) | 2023 | 病人若出現 vomiting、diarrhoea、fever、restricted intake、dehydration、fasting 等情況時，應暫停 SGLT2i；恢復且 eating normally 後重啟；若超過 48 小時仍不適，應 seek medical advice。[⚠️ UKKA 採 symptom-based wording，無「≥2 次」官方門檻；「two or more episodes」較常見於地方 NHS sick-day leaflets，不應歸為 UKKA 官方 threshold] | 建議（UKKA sick day guidance） |
| FDA | 2022（rev.） | Elective surgery 前：canagliflozin / dapagliflozin / empagliflozin 至少停 3 天；ertugliflozin 至少停 4 天，以降低 perioperative ketoacidosis 風險。（FDA 官方標示修訂）[⚠️ 原 Endocrine Society 2023 row 移除：可查到的是 Endocrine Society 2022 inpatient hyperglycemia guideline，主軸為住院高血糖管理，並無明文「住院一律停 SGLT2i / 手術前 3–5 天停」的強規則；以 FDA 官方標示取代更準確] | 官方標示（FDA） |
Clinical Decision
建議停藥的情況（明確指徵）
（臨床觸發點以描述性症狀為主；KDIGO / ADA / UKKA 未提供固定數字門檻）
- 嚴重脫水症狀：持續嚴重嘔吐、腹瀉、無法維持正常進食/飲水
- 需要禁食的情況：手術前、內視鏡前（停藥時間：至少 3 天前）
- 急性感染性住院：敗血症、嚴重肺炎、需積極補液者
- 敗血症、休克：血流動力學不穩定
- 明顯發燒伴食慾不振（程度足以影響液體與進食，不以固定體溫門檻定義）
⚡ 重要例外：急性心衰住院（2025 新證據）
根據 2025 年的 practical review / guidance（PMID 40247631），對因急性心衰住院且已 hemodynamically stabilized、無 ketonemia/ketonuria、非 prolonged fasting、acute phase 已改善者，可考慮住院中早期啟動或延續 SGLT2i：
- 必要條件：hemodynamically stabilized（非仍在血流動力學不穩定期）
- 合併 loop diuretics 使用的安全性良好（急性 HF 情境）
- eGFR 門檻參考（pragmatic / review-based；非 KDIGO 硬性 cutoff）：dapagliflozin 不建議在 eGFR < 25、empagliflozin 不建議在 eGFR < 20 mL/min/1.73m² 起始 [⚠️ 注意：KDIGO 2024 的原意是「已使用者即使 eGFR 掉到 <20 也不必自動停藥」；以上起始門檻來自 2025 practical review，兩者適用場景不同，不應混淆]
- 此例外不適用於：感染性住院、脫水、需 prolonged fasting、仍處不穩定期
不必停藥的情況（輕症）
（以下為合理臨床判斷，非高等級定論；對應 2022 perspective / viewpoint 挑戰過度僵化的 blanket sick-day stop policy，不是正式 guideline 或 RCT）
若病人符合以下全部條件，可考慮不停藥，但需個別評估：
- 僅輕微上呼吸道症狀
- 血流動力學穩定（無低血壓、無心跳過速）
- 進食飲水正常，無明顯嘔吐或腹瀉
- 無 ketosis / DKA risk factors（非 insulin-dependent DM、非低碳水化合物飲食）
重啟時機（非常重要！）
- 症狀緩解後 24-48 小時內重啟
- 確認可正常進食飲水
- 若為糖尿病患者（尤其有 DKA risk factors 或症狀者），重啟前應考慮 ketone assessment；非糖尿病患者非通用規則 [⚠️ 「血酮 <0.6 或尿酮陰性」為 DKA-focused practical rule，非 KDIGO/ADA/UKKA 對所有 CKD/HF 患者的硬性規定]
- 設提醒系統：停藥時即設定重啟提醒
建議立即就醫的臨床警示徵兆
（以下依據 AJKD 2023 modified Delphi consensus + UKKA sick day guidance + Diabetes Care 2019 eDKA consensus，不含未核實精確數字）
應立即停藥並就醫（而非自行繼續）：
- 意識改變：意識混亂或意識水平下降
- 嚴重嘔吐：持續嚴重嘔吐，無法維持口服水分
- 低血壓徵象：明顯 symptomatic hypotension
- 心跳過速：明顯 tachycardia
- 發燒：明顯發燒（體溫升高）
- 酮體升高 / DKA 疑慮：噁心、嘔吐、腹痛，尤其糖尿病或 insulin 使用者
- 無法改善：症狀持續超過 48 小時未能正常進食飲水
[⚠️ 原「Medscape 2026 量化指標」段落移除：包含「嘔吐 >4 次/12h」「SBP <80」「HR 較基線高 >30」「自我管理 72 小時」等具體數字 cutoffs，於本次查核中未能在 PubMed / 官方 guideline 中找到足夠可追溯依據；改以 AJKD 2023 / UKKA / FDA 支持的描述性臨床徵兆取代]
⚡ 衛教義務：處方時即告知 Sick Day Rules（2025 新證據）
衛教知曉率嚴重不足，有兩個獨立來源：
已發表全文（PMID 41371913, BMJ Open Quality 2025）：
- 基線時 70% 患者不知道自己服用什麼藥
- 僅 5% 知道 sick day rules
- 僅 12% 知曉 UTI 風險
- 衛教介入後，受訪者對用藥與何時求助的信心顯著提升
IES 2025 meeting abstract（published in Endocrine Abstracts 2026；conference abstract 層級）：
- 61% 患者完全不知曉 sick day rules
- CKD 門診知曉率 33%；HF 門診 20%；diabetes 39% [⚠️ Conference abstract 層級（Endocrine Abstracts 2026），非 PubMed 全文論文；適合支持「衛教不足」的方向性觀察，不宜作為精確發生率依據]
建議：
- 首次處方 SGLT2i 時即告知 sick day rules（嘔吐/腹瀉/無法進食時暫停）
- 提供書面衛教單張（含重啟時機指引）
- 門診回診時定期複習（至少每年一次）
- 非糖尿病 CKD/HF 患者尤需加強（此族群知曉率最低）
臨床流程
急性疾病發生
↓
評估 acute illness severity：
hemodynamics、oral intake、dehydration、ketone/DKA risk、是否 fasting / procedure
↓
輕症（hemodynamically stable、 中重症 / 紅旗（低血壓、心跳過速、
oral intake 正常、無紅旗徵兆） 無法進食、高 DKA risk、手術/禁食前）
↓ ↓
繼續 SGLT2i 立即暫停 SGLT2i
密切觀察 （同步 review 其他 sick-day sensitive 藥物：
RASi、diuretics、NSAIDs、metformin，
依個別處方調整 — AJKD 2023 Delphi）
↓
補液治療
治療感染
↓
症狀緩解 + 可正常進食
↓
24-48 小時後重啟 SGLT2i特殊考量：Euglycemic DKA（糖尿病患者）
- 高風險族群：T1DM、胰島素不足的 T2DM、低碳水化合物飲食者
- 症狀：噁心、嘔吐、腹痛，但血糖可能正常（<250 mg/dL）
- 診斷：高陰離子間隙代謝性酸中毒（pH<7.3）+ 酮血症
- 非糖尿病 CKD/HF 患者：大型試驗中 DKA 風險與 placebo 類似，risk appears very low [⚠️ 不宜寫成「近乎無」；不等於絕對零風險]
- 對 CKD G3-G4 的 T2DM 患者：eDKA 風險相對較低，但仍需告知患者識別症狀
Uncertainty
已知的不確定性
- 輕症急性疾病（輕度感冒）繼續 SGLT2i 的安全性缺乏 RCT 數據
- 非糖尿病 CKD 患者的停藥必要性仍有爭議（eDKA risk appears very low，但 AKI 風險仍存在）
- 最適停藥持續時間與重啟時機尚未有 RCT 定論
進行中的研究
目前 ongoing research 主要集中於三個方向：
- 急性 HF 住院早期使用/延續（如 EMPATHY、EMPA-CON 等試驗）
- Perioperative ketoacidosis 風險（如 NCT06838507）
- Sick-day guidance 實作與介入（如 PAUSE app study 等）
直接檢驗「acute illness 後最佳重啟時機」的前瞻性試驗目前仍有限（current ClinicalTrials.gov registry search 未發現以此為主要研究問題的明確試驗）；現有 restart recommendations 主要基於 observational data 與專家共識。
待追蹤項目
- 更多關於非糖尿病 CKD 患者急性疾病停藥必要性的研究
- KDIGO 2026 更新是否有更明確的 sick day rules 建議
- 醫院系統能否建立自動重啟提醒機制
- 追蹤各國 sick day rules 衛教標準化工具的發展
Metadata
- Certainty Level: Moderate（中重症停藥共識清楚；轉折情境如輕症、acute HF 穩定後、non-DM CKD 的邊界需個別評估）
- Evidence Sources: 7+ 篇（KDIGO 2024、ADA 2026、UKKA 2023、FDA label、AJKD 2023 consensus、Diabetes Care 2019 eDKA、PubMed 40247631 acute HF 2025、PMID 41371913 BMJ Open Quality 2025；IES2025 [conference abstract]）
- Guideline Concordance: 一致（prolonged fasting / surgery / critical illness 停藥）；輕症邊界 = 合理臨床判斷，非定論；acute HF stabilized = 例外（需 hemodynamically stable）
- Next Review Date: 2026-09-18
- Clinical Relevance: ★★★★★
相關筆記
Q09-Surgery-Fasting-Hold/decision-note Q12-Hypotension-Attribution/decision-note Q13-Polyuria-Dehydration/decision-note