Q01 — CKD 病人何時應開始 SGLT2 inhibitor？

Why This Matters

SGLT2 inhibitor 從過去的「血糖藥物」已重新被定位為「器官保護藥物」。決定何時啟用 SGLT2i 的時機，對於延緩 CKD 進展、降低心血管事件、減少 ESRD 風險至關重要。正確的啟用時機點，可以最大化臨床效益，同時避免不必要的延遲或不當使用。

Key Evidence

Landmark Trials

Guideline Recommendations

Clinical Decision

建議做法 ✅

主要啟用條件（高強度建議）

1. Type 2 Diabetes + CKD

   • 啟用時機：eGFR≥20 mL/min/1.73m²（無需等待）
   • 不分 UACR 高低，應啟用 SGLT2i
   • 證據等級：Grade 1A（KDIGO 2024；ADA 2026 同向支持）

2. Non-Diabetic CKD + Albuminuria

   • 條件：UACR≥200 mg/g（≈20 mg/mmol），eGFR≥20 mL/min/1.73m²
   • 證據等級：Grade 1A（KDIGO 2024；ADA 2026 此 indication 不適用）

3. CKD + Heart Failure Features

   • 無論 DM 狀態與 albuminuria 程度；包括 HFrEF、HFmrEF、HFpEF
   • eGFR≥20：應啟用 SGLT2i
   • 證據等級：Grade 1A（KDIGO 2024；ADA 2026 此 indication 不適用）

次要啟用條件（中等強度建議）

4. CKD（eGFR 20–45）+ UACR<200
   • 無 DM、無 HF 但有 progressive CKD
   • 建議啟用 SGLT2i（Grade 2B，KDIGO 2024）
   • 臨床判斷：若有 CV 風險因子，傾向啟用

eGFR 極低時的決策

5. eGFR 20–25 的區間

   • EMPA-KIDNEY 包含最低 eGFR 20–25 的患者
   • 證據支持此範圍內啟用
   • 不應延遲至 eGFR<20

6. eGFR<20（含接近 ESRD）

   • 已在使用者：可繼續使用直至透析或移植（KDIGO Practice Point 3.7.1），轉診腎臟科時應交接現有治療
   • 新啟用者：目前高品質 trial 與主要 guideline 均未納入 eGFR<20 的啟用族群（DAPA-CKD 下限 eGFR 25、EMPA-KIDNEY 下限 eGFR 20；且 dapagliflozin FDA label 於 CKD indication 不建議 eGFR<25 時啟用）；若臨床仍考慮，應採 individualized nephrology-assisted decision，先核對藥品標示、排除急性病況與 volume depletion，不宜寫成常規建議

安全啟用的臨床流程

Step 1: 評估基線 eGFR、UACR、血壓、體液狀態、電解質
        ↓
Step 2: 確認無禁忌症（見「不建議做法」）
        ↓
Step 3: 教育患者：
        - 啟動後可逆性 eGFR 下降通常不是停藥指徵，且不需因此改變 CKD 監測頻率
          （KDIGO 2024 PP 3.7.3 官方原文）
        - 避免 volume depletion；水分建議應依個別 volume status / HF plan 調整，
          HF / 容量受限患者不宜一律解讀為「多喝水」
        - 留意生殖器感染症狀與 sick day rules
        ↓
Step 4: 啟用 SGLT2i（常用劑量一次啟用，無需滴定）
        CKD 適應症（含 non-diabetic CKD）：
        - Dapagliflozin 10 mg daily（DAPA-CKD：T2DM 與 non-diabetic CKD）
        - Empagliflozin 10 mg daily（EMPA-KIDNEY：T2DM 與 non-diabetic CKD）
        T2DM + albuminuric CKD：
        - Canagliflozin 100 mg daily（CREDENCE：僅 T2DM + albuminuric CKD，HR 0.70）
        ↓
Step 5: 依臨床風險做追蹤（local practice-based monitoring suggestion，非 KDIGO 2024 要求所有病人固定增加監測頻率）
        - 高風險個案（高齡、脫水風險、利尿劑併用、近期 AKI、血流動力不穩）可考慮 2–4 週內追蹤 labs
        ⚠️ KDIGO 2024 PP 3.7.3 明確指出：SGLT2i initiation does not necessitate alteration of frequency of CKD monitoring
        ↓
Step 6: 啟動後出現可逆性 eGFR 下降通常不是停藥指徵
        若降幅異常（>30%）、合併 volume depletion、AKI 或其他臨床警訊
        → 進一步評估是否為 AKI 或其他原因所致（詳見 Q10、Q15）
        ⚠️ 「>30% 需追查」為 practice-based expert threshold，非 KDIGO 2024 graded recommendation

不建議做法 ❌

不建議常規啟用 / 應避免

1. Type 1 Diabetes：DKA 風險極高，不建議使用；即使有 CKD 也不應啟用

2. 既往 SGLT2i-related DKA 或已知無法耐受：不應再啟用

暫緩啟用或暫時停用（hold / defer，非永久禁忌）

3. 活動性重症感染 / 敗血症 / critical illness：暫停 SGLT2i 以降低 ketosis risk；待臨床穩定後再評估重啟（KDIGO：prolonged fasting / critical medical illness 時合理暫停）

4. 急性腎損傷（AKI）：暫停 SGLT2i；待腎功能回穩後再評估重啟（詳見 Q15）

5. 計劃進行手術或需禁食：

   • 術前至少 3 天停用（canagliflozin / dapagliflozin / empagliflozin）；ertugliflozin 至少 4 天
   • 術後待 hemodynamically stable 且恢復 oral intake 後再重啟（詳見 Q09）

6. 明顯 volume depletion / 低血壓：先矯正 volume status，再啟用（FDA 要求啟用前先排除 volume depletion）

7. 頻繁低血糖（使用胰島素或磺醯尿素者）：暫緩啟用或先調降胰島素劑量，非永久禁忌

不應做的做法

• 延遲啟用直至 eGFR<30：證據支持更早啟用
• 因啟動後可逆性 eGFR 下降而停藥：此為預期的 hemodynamic effect，通常不是停藥指徵
• 等待 albuminuria 治療反應後才用 SGLT2i：應同時啟用，非序貫療法
• 在患者低血容積未糾正時貿然啟用：先評估脫水狀態

臨床流程

CKD 患者就診
    ↓
[評估 eGFR、UACR、DM 狀態、HF 症狀、血流動力學]
    ↓
    ├─→ eGFR < 20？
    │   ├─ 是，已在使用 SGLT2i → 繼續用藥（KDIGO PP 3.7.1；可轉診腎臟科）
    │   └─ 是，新啟用 → 高品質 trial 未納入此族群；individualized nephrology decision；先核藥品標示與臨床狀況
    │
    ├─→ Type 1 DM？
    │   ├─ 是 → 禁用
    │   └─ 否 → 進入下一步
    │
    ├─→ Type 2 DM + CKD（eGFR≥20）？
    │   ├─ 是 → ★ 啟用 SGLT2i（Grade 1A）
    │   └─ 否 → 進入下一步
    │
    ├─→ Non-DM CKD + UACR≥200（eGFR≥20）？
    │   ├─ 是 → ★ 啟用 SGLT2i（Grade 1A）
    │   └─ 否 → 進入下一步
    │
    ├─→ CKD + HF features（eGFR≥20）？
    │   ├─ 是 → ★ 啟用 SGLT2i（Grade 1A）
    │   └─ 否 → 進入下一步
    │
    └─→ CKD（eGFR 20–45）+ UACR<200，無 DM、無 HF？
        ├─ 有 CV 風險因子或 progressive CKD → 建議啟用（Grade 2B）
        └─ 低風險 → 臨床個別決策（可啟用或觀察）

    ↓
[安全性檢查：無禁忌症、血流動力學穩定、無活動性感染]
    ↓
    ├─ 是 → 啟用 SGLT2i，2–4 週後追蹤
    └─ 否 → 待禁忌症解除後再啟用

Uncertainty

已知的不確定性

1. UACR 30–200 mg/g 的非糖尿病 CKD 患者：DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY 主要納入 UACR≥200；KDIGO 2024 給予 Grade 2B（suggest），不確定性較大；若有進行性 eGFR 下降或 CV 風險，傾向啟用

2. eGFR 20–25 區間的長期安全性：EMPA-KIDNEY 包含此區間，且有 KDIGO 2024 支持；但此低 eGFR 區段資料顆粒度仍較有限，長期追蹤數據仍在積累；是否加密追蹤應依 frailty、利尿劑使用、volume status、近期 AKI 風險個別化決定，不宜一律寫成「需更密集監測」

3. 最佳啟用劑量：多數試驗使用常規劑量（dapagliflozin 10 mg、empagliflozin 10 mg）；低劑量啟用後滴定 vs 直接常規劑量的比較未明確；臨床實踐通常直接使用常規劑量，無需滴定

4. 糖尿病前期 + CKD：無明確建議；若有 albuminuria 或 HF，應考慮啟用

進行中的研究

1. CREDENCE 相關後續分析：CREDENCE 納入族群為 T2DM + albuminuric CKD，不能作為 non-diabetic CKD 的直接依據；後續分析亦限於此族群
2. EMPA-KIDNEY LTE 更長期追蹤：停藥後 2 年以上的殘餘效應動態
3. DAPA-CKD longer-term modeling / extrapolation：長期效益推估已發表，但不應表述為正式 post-trial LTE；model-based projection 不等同真實 follow-up cohort
4. 其他 SGLT2i 在 CKD 的試驗：類別效應確認

待追蹤項目

• KDIGO 2026 Diabetes and CKD guideline update（public review draft released 2026-03-24；待正式定稿）
• 2026–2027 年新發表的 SGLT2i 大型試驗
• 非糖尿病 CKD（UACR<200）患者的啟用指標是否需調整

Metadata

• Certainty Level:
  • High：T2DM + CKD、albuminuric CKD、CKD + HF 的 routine initiation（多項大規模 RCT；KDIGO、ADA 高度一致）
  • Moderate：eGFR <20 新啟用、eGFR 20–45 + UACR<200（KDIGO Grade 2B）、practical monitoring workflow
• Evidence Sources: DAPA-CKD（NCT03036150）、EMPA-KIDNEY（NCT03594110）、EMPA-KIDNEY LTE（PMID 39453837）、CREDENCE（NCT02065791）、DAPA-HF、EMPEROR-Reduced、EMPEROR-Preserved、DELIVER、KDIGO 2024、ADA 2026
• Trial Registration Cross-check: DAPA-CKD (NCT03036150)、EMPA-KIDNEY (NCT03594110)、CREDENCE (NCT02065791)——ClinicalTrials.gov 登錄族群與介入設計與 note 主敘述相符
• Guideline Concordance: KDIGO 2024 / ADA 2026 高度一致（Grade 1A for T2DM + CKD；Grade 2B for eGFR 20–45 + UACR<200 non-DM）；KDIGO PP 3.7.1 支持 eGFR<20 繼續使用；ADA 2026 明確對象為 T2DM + CKD
• Terminology Note: KDIGO 引文用 KRT initiated；ADA 引文用 until an individual starts dialysis；正文統一為 KRT（dialysis or kidney transplant）
• Next Review Date: 2026-09-17
• Clinical Relevance: ★★★★★

相關筆記

Q02: 非糖尿病 CKD 患者是否應使用 SGLT2 inhibitor？ Q03: 蛋白尿程度對 SGLT2 inhibitor 治療效益的影響 Q04: eGFR 20–30 患者的 SGLT2i 啟用決策 Q10: Creatinine Dip vs AKI Q15: AKI Stop Decision